一、 病例背景資訊

• 患者基本資料：年齡、性別、職業、主訴。
• 關鍵時間線：症狀發作時間、就診過程、住院天數。
• 背景醫學史：過去病史、家族史、用藥史、過敏史、生活習慣（如吸煙、飲酒）。

二、 病史與理學檢查

• 現病史：以時間順序描述症狀演變，包含症狀特徵（如位置、嚴重度、持續時間）、緩解或加重因子、已嘗試的治療及反應。
• 理學檢查：重點陽性與陰性發現（如生命徵象、系統性檢查結果）。

三、 檢查與檢驗結果

• 實驗室檢查：血液、生化、微生物、病理報告（附數值與異常標記）。
• 影像學檢查：X光、CT、MRI、超聲波等結果，需描述關鍵發現。
• 其他檢查：心電圖、病理切片、基因檢測等。

四、 臨床過程與治療

• 診斷推導：列出初步鑑別診斷及最終診斷。
• 治療方案：藥物、手術、介入處置。
• 病情演變：治療後反應、併發症或預後指標。